В пользу 2-х точек зрения на время пересечения пуповины имеются следующие соображения.
1. Аргументы за пересечения пуповины после окончания ее пульсации.
- ребенок получает до 150 миллилитров принадлежащей ему по праву крови (это составляет до 40% всего полагающегося ему объема).
- данная кровь ребенку нужна для заполнения легочного круга кровообращения, а также для нормального кровоснабжения почек, печени, кишечника (ведь кровообращение полностью меняется, кругов становится два, задействуются новые сосуды).
- малыш находится на "дополнительном легком" (газообмен идет через еще не отделившуюся от матки плаценту), пока не стабилизируется собственное легочное дыхание (никогда им ранее не использованное); это способствует более мягкому переходу к внеутробной жизни у здоровых детей и может иметь критическое значение для реанимации детей родившихся в асфиксии.
- не возникает перехода кровяных клеток ребенка в кровоток матери, что вероятнее всего случится, если наложить зажим рано и поднять давление в сосудах плаценты; тем самым предотвращаются конфликты по группе крови и резус-фактору, если таковая возможность имеется.
- мать и малыш не отвлекаются друг от друга в критический период развития их взаимоотношений, тем самым не только закладывается их взаимная привязанность и способность матери понимать своего ребенка без слов, но и предотвращаются послеродовые кровотечения - так как уровень окситоцина у матери, которую не тревожат, чрезвычайно высок (на этом именно аргументе и делает акцент сегодня Мишель Оден: культурно обусловленные вмешательства сразу после рождения ребенка, отвлекающие мать, смертельно опасны для здоровья матери).
2.Аргументы “за” пересечения пуповины сразу после рождения.
- из-за обильного поступления крови из плаценты у малыша может развиться повышенная вязкость крови, избыток эритроцитов (полицитемия) и перегрузка объемом крови (плетора); однако, есть данные, что некоторым детям эти отклонения физиологически необходимы (гемоконцентрация происходит в норме после физиологической плацентарной трансфузии, она сопровождается высоким коллоидно-осмотическим давлением крови, что предотвращает выпот плазмы в альвеолы, а значит, отек легких – «влажные легкие»).
- из-за обилия поступающей крови более часто развивается физиологическая желтуха (но четкого клинического значения это не имеет, а в рандомизированном исследовании Кинмонда при позднем пережатии пуповины этого вообще не наблюдалось, даже у недоношенных детей ).
- при возможном конфликте по группе крови и резус фактору меньше поступает к ребенку антител, которые могут вызвать гемолиз (нет четких данных в пользу этого аргумента).
- "кровь может вытечь из новорожденного в плаценту и таким образом у ребенка будет кровопотеря" - эта точка зрения и высказывается в основном неонатологами московских роддомов.
В отечественном Руководстве по неонатологии Шабалова (2006) читаем: «Стенки пупочных артерий довольно быстро сокращаются после рождения и через 15 секунд в них насчитывается более 15 спазмированных участков, а через 45 с пупочные артерии считают уже функционально закрытыми. В то же время давление в пупочной вене падает более медленно (за счет этих факторов и происходит плацентарная трансфузия новорожденному), что приводит и к более медленному закрытию венозного (аранциева) протока и возможности попадания части крови, оттекающей от кишечника, в нижнюю полую вену, минуя печень».
Британский Учебник анатомии и физиологии для акушерок: «Гладкомышечные волокна стенок пупочных артерий не имеют иннервации, но обладают раздражимостью. Спазм этих сосудов вызывается растяжением и манипуляциями с пуповиной, охлаждением и действием катехоламинов, которые высвобождаются под влиянием стресса. Утолщенные стенки пупочных артерий способны создавать высокое давление в просвете сосуда, благодаря которому плацентарная циркуляция прекращается, тем самым, препятствуя току крови от малыша к плаценте. Этому процессу способствует также усиленный синтез простагландинов и тромбоксанов в ответ на повышение в процессе дыхания уровня кислорода, что увеличивает раздражимость сосудов и усиливает вазоконстрикцию (спазм). Просвет пупочной вены остается открытым; кровоток в направлении от плаценты к новорожденному может продолжаться под действием гравитации. Поэтому изначальный объем крови у ребенка зависит от того, когда будет пережата пуповина и от взаимного расположения ребенка и плаценты ко времени наложения зажима». (J. Coad, M. Dunstall, Anatomy and Physiology for Midwives, second edition, Churchill Livingstone, 2005).
Из сказанного следует, что анатомически и физиологически устроено так, чтобы новорожденный сам "пережимал" свою пуповину, когда эта система кровообращения ему больше не нужна.
Поэтому в большинстве случаев разумны и уместны рекомендации, сформулированные акушером-гинекологом Дж. М. Морли:
Зажим на пуповину может быть наложен при следующих условиях:
- Не пульсирует пуповина (то есть артерии закрыты)
- Малыш дышит и кожа его розового цвета (работают два круга кровообращения)
- Вена пупочного канатика не содержит в себе крови, (то есть пуповина белого цвета, запустевает ее главный сосуд).
Относительно кровопотери у новорожденного с непережатой пуповиной
– дело обстоит ровно наоборот: ребенок, которому пережали пуповину сразу, может недополучить до 40 процентов объема СВОЕЙ крови, а значит иметь кровопотерю. Имеются экспериментальные свидетельства, что гипоксическое поражение головного мозга у новорожденных детей происходит не из-за недостатка кислорода, а из-за недостатка кровоснабжения (недостаточного объема крови - гиповолемии и недостаточного давления – гипотензии).
Относительно зависимости плацентарной трансфузии от того уровня, на котором находится малыш по отношению к плаценте, привожу сведения из энциклопедического акушерского руководства AnneFrye(США) (HolisticMidwifery, vol. II, стр. 500).
Гравитация может помогать или мешать поступлению крови к ребенку из плаценты, поскольку в пупочной вене нет клапанов. Если ребенок находится на десять см выше или ниже плаценты – это не оказывает существенного влияния. Если ребенок будет находиться в течение трех минут на уровне 50-60 см выше плаценты, то это помешает плацентарной трансфузии (Yao & Lind, 1982) (так как создаст гидростатическое давление, приблизительно равное тому, что создает матка в перерывах между схватками). Однако, во время схваток матка способна препятствовать току крови от малыша к плаценте, возможному под действием гравитации – при сокращениях матка может поднять давление в пупочной вене до 102 мм.рт.ст. Потеря крови ребенком из-за «эффекта сифона» наиболее вероятна если малыш находится достаточно высоко над уровнем плаценты, неподвижен и не дышит, а матка расслаблена, как это обычно бывает при хирургических родах. Если опустить ребенка вниз на длину пуповины – то это может значительно ускорить плацентарную трансфузию, так что весь процесс поступления крови из плаценты к ребенку займет всего лишь 30 секунд. Особенно благотворно действует помещение малыша ниже уровня плаценты, если новорожденный не сразу начинает самостоятельно дышать.
Однако в целом: главные факторы, определяющие, какое количество крови здоровый, самостоятельно дышащий новорожденный получит из плаценты – маточные сокращения и дыхательные движения новорожденного (если исключить ситуацию, что ребенка неподвижно держат очень высоко над уровнем плаценты). В процессе нормальных родов все координируется маточными сокращениями и теми изменения положения малыша, которые естественным образом происходят благодаря движениям матери, особенно если не трогать пуповину. Исключение составляет ситуация, когда новорожденный рождается в состоянии гипоксии. В таком случае нужно намеренно следить за тем, чтобы во время реанимации плацента находилась выше ребенка, так как объем жидкой части плацентарной крови и ее насыщенные кислородом эритроциты критически важны для него.
Что касается точного количества крови, которое перетекает к новорожденному или остается в плаценте – надежного и быстрого метода его определения на данный момент не существует, можно говорить лишь об относительном значении с той или иной степенью вероятности.
Определить «оптимальное время наложения зажима» также невозможно, покажем это на примере двух случаев. Новорожденный, который закричал, едва родилась его голова, может получить необходимый объем крови, даже если пуповину пережмут немедленно. Маточное сокращение, с которым родился малыш, может одновременно дать ему массивную плацентарную трансфузию.
Ребенок с апноэ, родившийся кесаревым сечением, которого держат на двадцать см выше расслабленной матки, может получить массивную кровопотерю из-за перехода крови в плаценту. Через тридцать секунд он уже потеряет слишком много.
Дети группы риска, для которых полноценная плацентарная трансфузия чрезвычайно важна. У них часто встречается гиповолемия.
Недоношенные малыши. Множество исследований показало, что существует связь между респираторным дистресс-синдромом (РДС) и сниженным объемом крови или уменьшением эритроцитарной массы. Незрелая плацента больше по размеру и содержит больше крови, следовательно и урон при пересечении пуповины недоношенные терпят больший, анемия и шоковое легкое у них – обычная история).
Дети, рожденные путем кесарева сечения. Такие новорожденные почти никогда не получают трансфузию из плаценты под действием маточных сокращений. Кровопотеря из-за перехода крови обратно в плаценту под действием гравитации – обычное дело. Респираторный дистресс-синдром у рожденных кесаревым перестал встречаться, когда детям обеспечили полноценную плацентарную трансфузию (просто держа их ниже уровня матки).
Дети в состоянии гипоксии. Внутриутробная компрессия пуповины приводит к гипоксии и гиповолемии у плода, когда богатая кислородом кровь «застаивается» в плаценте. При рождении такой ребенок обычно пепельного цвета, вялый. Логически правильно было бы реанимировать такого ребенка, наладив массивную плацентарную трансфузию богатой кислородом крови, и одновременно очистить верхние дыхательные пути и обеспечить вентиляцию. Следует сделать все возможное, чтобы пуповину на шее ослабить, а не пересечь. Нормальный объем крови при рождении поможет пострадавшему ребенку восстановиться.
произошел разрыв пуповины, в этом случае пережатие предотвращает у ребенка кровопотерю.
при сильном маловодии, когда происходит сильный сосудистый спазм как у ребенка, так и в плаценте, из-за этого и плацента, и сосуды пуповины опорожнены, пуповина внешне выглядит обескровленной. Если плацента не функционирует, трансфузия невозможна. Ребенок нуждается в немедленном пересечении пуповины и налаживании внутривенного вливания.
Научные работы, посвященные этому вопросу.
М. Гюнтер «Обменкровимеждуребенкомиплацентойминутыспустяпослерождения» Ланцет, 1957 Gunther M. The transfer of blood between the baby and the placenta in the minutes after birth. Lancet 1957;I:1277-1280. (опыт с ребенком, укутанным в теплые одеяла и положенным на весы). С. Кинмонд «Пережатие пуповины и недоношенные дети: рандомизированное исследование» Британский медицинский журнал, 1993 UmbilicalCordClampingandPretermInfants: aRandomizedTrial. BMJ 1993; 306: 172-175 (У недоношенных 27-33 недель можно фактически полностью обойтись без переливания чужой крови, если перед тем, как пережимать пуповину, подержать ребенка 30 секунд на 20 см ниже уровня плаценты. Используя этот метод, исследователи не наблюдали ни более сильной желтухи, ни плеторы, ни повышенной вязкости или полицитемии) Т. Пельтонен «Плацентарная трансфузия – преимущества и недостатки» Европейский журнал педиатрии 1981 (при флюорографии у новорожденных было отмечено уменьшение наполнения желудочков при немедленном после рождения пережатии пуповины, даже до остановки сердца; кроме того, есть явная связь между пережатием пуповины до первого вдоха и выраженностью РДС; он категорически советовал этого не делать никогда).
Д. Ландау «Образование гиалиновых мембран у новорожденных: гематогенный шок как возможный этиологический фактор» Медицина Миссури 1953 LandauDB. Hyaline membrane formation in the newborn: hematogenic shock as a possible etiological factor. MissouriMed1953; 50: 183. (он предотвратил РДС у всех детей, рожденных к/с, оставляя пуповину целой и помещая плаценту как капельницу, высоко над ребенком).
