Гиперпролактинемический гипогонадизм - клинический синдром, обусловленный избытком пролактина, включающий той или иной степени гипогонадизм и патологическое отделяемое из молочных желез (необязательный признак). Понятия гиперпролактииемия и гиперпролактинемический гипогонадизм не являются синонимами. Гиперпролактинемия (повышение сывороточного уровня пролактина) подразделяется на физиологическую (при беременности, лактации, у новорожденных), бессимптомную (биохимическую) и патологическую. Причины гиперпролактинемического гипогонадизма Он может быть самостоятельным заболеванием, а также результатом другой гипоталамо-гипофизарной патологией или носить симптоматический характер. В настоящее время доминирует гипотеза первично гипофизарного поражения (аденомы), которая возникает вследствие соматической мутации; конкретная мутация до настоящего времени не идентифицирована. Этиология идиопатического гиперпролактинемического гипогонадизма, при котором отсутствуют аденома гипофиза и другие видимые причины повышения уровня пролактина, неизвестна. Причиной развития гиперпролактинемии и гиперпролактинемического гипогонадизма, как правило, является нарушение анатомических взаимоотношений гипофиза и гипоталамуса, в результате которого происходит сдавление ножки гипофиза, приводящее к нарушению поступления в него дофамина, ингибирующего продукцию пролактина. Любые факторы, приводящие к снижению продукции дофамина, начиная от приема ряда медикаментов, заканчивая многими соматическими и эндокринными заболеваниями могут обусловить развитие симптоматическогогиперпролактинемического гипогонадизма и гиперпролактинемии. Макропролактинемия не сопровождается явной симптоматикой, не требует лечения и обычно выявляется случайно. Патогенез В основе патогенеза гиперпролактинемическог гипогонадизма лежит гиперсекреция пролактина, который блокирует циклическое выделение гонадолиберина, что приводит к снижению цикличности выделения ЛГ, ФСГ, гиполютеиновой дисфункции яичников, ановуляции, гипоэстрогении. Ряд симптомов обусловлен экстрагенитальным действием пролактина: увеличение конверсии углеводов в жиры способствует ожирению; стимуляция продукции дегидроэпиандростерона надпочечниками ведет к развитию «мягкой» гиперандрогении, и, наконец, гиперпролактинемия способствует формированию синдрома остеопении, влияя на обмен витамина D, что усугубляется дефицитом эстрогенов. Пролактин вызывает лактацию и понижает либидо. Развивающийся на фоне гиперпролактинемии дефицит эстрогенов вызывает диспареунию и способствует ожирению. Клинические проявления Клиническая картина значительно варьирует от бессимптомного течения даже в случае значительно повышения уровня пролактина, до развернутой симптоматики (аменорея, галакторея, бесплодие). Наиболее частыми симптомами гиперпролактинемического гипогонадизма являются: Нарушения менструального цикла варьируют от опсоолигоменореи до аменореи. Бесплодие (первичное и вторичное) является одной из основных жалоб при гиперпролактинемическом гипогонадизме, а устранение бесплодия для многих женщин является основной целью лечения. При гинекологическом осмотре могут выявляться гипоплазия матки, отсутствие симптома «зрачка», симптома «натяжения» слизи. У заболевших в допубертатном периоде могут отмечаться гипоплазия клитора, малых половых губ. Патологическая галакторея редко бывает первым симптомом гиперпролактинемического гипогонадизма (не более чем в 20 % случаев). Ее выраженность варьирует от обильной и спонтанной до единичных капель при сильном надавливании. Фиброзно-кистозная мастопатия и рак молочной железы у пациенток с гиперпролактинемическим гипогонадизмом встречаются не чаще, чем в среднем в популяции. Типична жировая инволюция молочной железы, не соответствующая возрасту. Снижение либидо, аноргазмия, фригидность, сухость во влагалище имеют место у большинства пациенток, но эти жалобы редко предъявляются активно. Эректильная дисфункция является основной жалобой у мужчин; может выявляться олигоспермия; гинекомастия и галакторея встречаются крайне редко. Неврологическая симптоматика при макроаденомах (хиазмальный синдром, головные боли, паралич черепно-мозговых нервов). Прочие возможные симптомы: умеренное ожирение (около 80 % пациенток), избыточный рост волос на лице, вокруг сосков и по белой линии живота (25 % пациенток), депрессивные расстройства.
Диагностика Подтверждение наличия гиперпролактинемии при гормональном исследовании у пациента с соответствующей клинической симптоматикой. Однократное обнаружение в крови повышенного уровня пролактина еще не позволяет установить диагноз гиперпролактинемического гипогонадизма. Сам по себе уровень пролактина может косвенно свидетельствовать о генезе гиперпролактинемического гипогонадизма. Так, при уровне пролактина более 3000 мЕд/л, как правило, имеет место аденома гипофиза. При идиопатическом и медикаментозном гиперпролактинемическом гипогонадизме он существенно ниже. Исключение симптоматических форм гиперпролактинемического гипогонадизма (определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома поликистозных яичников, печеночной и почечной недостаточности, нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний). МРТ головного мозга с целью визуализации аденомы или установления идиопатического характера гиперпролактинемического гипогонадизма.
Дифференциальная диагностика Гормонально неактивные аденомы гипофиза и синдром «пустого» турецкого седла. При гормонально неактивних аденомах гипофиза уровень пролактина, как правило, повышен лишь умеренно. Кроме того, такие аденомы не уменьшаются на фоне терапии дофаминомиметиками. Гормонально-активные опухоли гипофиза (соматотропинома, пролактосоматотропинома). Симптоматическая гиперпролактинемия (первичный гипотиреоз, употребление наркотиков и т.д.). Макропролактинемию можно заподозрить по отсутствию специфической клинической картины и подтвердить с помощью определения макропролактина. Соматическая патология (почечная недостаточность и др.). Физиологическая галакторея (может сохраняться до 2-3 лет после рождения ребенка и окончания грудного вскармливания). Нервно-рефлекторная галакторея и гиперпролактинемия (астеноневротическое расстройство с элементами канцерофобии, при котором пациентки постоянно проверяют наличие отделяемого из молочных желез и этой самопальпацией рефлекторно поддерживают галакторею).
Лечение Медикаментозная терапия агонистами дофамина показана при микро- и макропролактиномах, а также при идиопатическом гиперпролактинемическом гипогонадизме. Стимулируя гипофизарные дофаминергические рецепторы, они блокирую синтез и выделение пролактина, уменьшают частоту митозов в пролактотрофах, ингибируют рост пролактинсекретирующих аденом гипофиза. Нормализация секреции пролактина у большинства больных приводит к восстановлению циклической активности гипоталамуса, повышению продукции гонадотропных гормонов, восстановлению двухфазного менструального цикла и фертильности. Кроме того, происходит значительное уменьшение размера истинных пролактином, в связи с этим медикаментозная терапия эффективна и при макропролактиномах даже с хиазмальным синдромом и другой неврологической симптоматикой. При лечении бесплодия дофаминомиметики (бромокриптин или каберголин) отменяют после наступления беременности: бромокриптин является первым препаратом из этой группы и его отличает неселективность воздействия на рецепторы дофамина и короткий период полувыведения. Его применяют, начиная с 1,25 мг 1-3 раза вдень во время еды с дальнейшим увеличением дозы до 2,5 мг 2-4 раза вдень. Однократная доза бромокриптина ингибирует секрецию пролактина в среднем на 12 ч. Побочные явления (тошнота, ортостатическая гипотензия, запор) обычно кратковременны и исчезают при уменьшении дозы. каберголин является селективным агонистом дофаминовых D2-рецепторов; вызывает значительно более длительное и эффективное подавление продукции пролактина, в связи с чем, может приниматься 1-2 раза в неделю в дозе 0,25-2 мг (при необходимости до 4,0 мг и более).
Хирургическое лечение показано при макропролактиномах, резистентных к дофаминомиметикам. Прогноз При истинных микро- и макропролактиномах терапия дофаминомиметиками эффективна в подавляющем большинстве случаев, как в плане уменьшения размеров опухоли, так и в плане нормализации уровня пролактина и фертильности. Длительные (более 5 лет) ремиссии после прекращения лечения наблюдаются у 5-10 % больных. После наступления менопаузы самопроизвольная ремиссия гипепролактинемии наступает у 1/3 пациенток. Нередко ремиссия развивается после родов. www.eurolab.ua
Внимание! Информация, представленная на сайте, не является единственным верным источником. Прежде чем слепо следовать рекомендациям - посоветуйтесь со специалистом. Представленная информация не может быть предметом для принятия окончательного решения или поводом к действию. Выбор окончательного решения целиком зависит от вас.
|